60岁的王女士被头晕和头痛缠了快两个月，她起初只当是平时太累、夜里睡不够闹的小毛病。这么挨了近两个月，人才肯去医院查个明白。
检查结果让人多出一分警惕：她的右侧基底动脉和小脑上动脉交界的地方，藏着一枚还没破的动脉瘤，个头最大处大约13毫米。
长在小脑上动脉上的动脉瘤本就稀罕。这条血管从基底动脉附近分出来，负责给小脑和一部分脑干送血。正因为它贴着要紧的神经结构、还连着一簇细如发丝的穿支，开刀时既要收拾掉动脉瘤，又得护住原本的血流通道。
这桩病例由INC国际神经外科川岛明次教授和河南省人民医院的好几位神外专家共同整理发表，讲的是王女士怎样被这枚动脉瘤缠上、又怎样被处理：手术团队定的路子是先搭一座血管桥，再去夹闭瘤体。
川岛明次教授是INC国际神经外科旗下世界神经外科专家团（WNEG）的成员，在脑血管搭桥这一行名气响当当，眼下担任圣路加国际医院神经外科主任，于脑血管搭桥、脑血运重建以及烟雾病的外科治疗上，攒下了极厚的临床经验。
01 病例分析
王女士是因为断断续续头晕、头痛约两个月才来就诊的，翻一翻底子，她既有高血压的老毛病，又有抽烟的习惯，这两样恰恰都是招惹脑血管病的危险因素。
CTA（CT血管成像）和DSA（数字减影血管造影）两条检查都指向同一处：右侧基底动脉与小脑上动脉交界区长着一枚未破裂动脉瘤，最大直径接近13毫米，而且双侧的P1动脉天生发育得不够好。瘤子朝外侧鼓出来，底盘宽、根基牢，安家在脚间池里头。
13毫米放到动脉瘤里谈不上巨无霸，可把它的形状、落点，连同高血压、抽烟这些危险因素一块掂量，多学科会诊后团队判断：走血管内治疗的路子，怕是缺血性并发症的风险偏高。于是决定动显微外科，取颞下入路，先把颞浅动脉和小脑上动脉接成桥，再去对付那枚动脉瘤。
图片：这张示意图画出基底动脉、小脑上动脉和动眼神经的位置关系，只作参考，画的不是王女士那枚动脉瘤，出处为JAMA Neurology。
02 手术策略：先搭桥，后夹闭
手术走的是颞下入路，人摆成左侧侧卧的姿势，有点像歪在公园长椅上歇着。开刀前先经腰大池放掉适量的脑脊液，既给术区腾地方，也压低了牵拉颞叶带来的损伤可能。
接着顺着颞浅动脉的顶支一路分离，取出一段约7到8厘米长的供血血管。等颞下开颅完成，右侧小脑上动脉和它周边的神经、血管结构被一点点露出，再剪开一小块小脑幕，把操作空间撑大。显微镜底下，医生用尼龙缝线，把颞浅动脉顶支同右侧小脑上动脉外侧的中脑段做了端侧吻合。
这一针一线搭出来的，是小脑上动脉供血区域的一条新血路。到这儿，才轮到动脉瘤本身登场。
在神经电生理监测的看护下，医生往基底动脉以及右侧大脑后动脉的P1段上放了临时动脉夹，随后打开瘤囊查看，再施行夹闭或干脆直接夹闭。这一看才发现，瘤壁比预想的厚，还伴着动脉粥样硬化。
图片：(a)从右侧颞下入路看进去，动脉瘤囊和右侧动眼神经（CNⅢ）的走向都看得清。(b)把小脑幕切开后，从右侧颞下入路能看见动脉瘤囊，还有右侧小脑上动脉（SCA）、基底动脉（BA）以及右侧滑车神经（CNⅣ）的走向。
手术团队起先盘算过用孤立术来解决——把跟病变相关的血流掐断，让动脉瘤彻底退出循环。可台上细看，这么做恐怕会伤到从小脑上动脉脚间池那段发出的穿支。这些细血管平时不显眼，却可能关系着重要脑组织的血供，一旦受损，缺血性神经损伤就来了。
于是原方案被改了道。医生先拿双极电凝把动脉瘤重塑了一遍，再上两个钛夹，来了个直接夹闭。
术后CTA交代得明明白白：动脉瘤被成功堵死，相关的供血血管依旧畅通。王女士术后头几天虽出现过一阵左侧单肢发软、还有右侧滑车神经麻痹，好在复查MRI没抓到任何缺血病灶的影子。
等到术后半年回访，她的神经功能已经一点不剩地恢复如初。DSA再查一遍，搭桥的血管还畅着，动脉瘤依旧被封得死死的。
结语
近些年支架、血流导向装置这类血管内治疗技术一路往上走，拿显微外科去治小脑上动脉动脉瘤的情形，肉眼可见地少了。可碰到某些解剖结构别扭的动脉瘤，最好还是让显微外科配上血管重建，一边收拾动脉瘤，一边把正常的脑血流留住。单看王女士这一个例，凡是需要夹闭或孤立处理的小脑上动脉动脉瘤，经颞下入路搭起颞浅动脉-小脑上动脉的桥，不失为一条行得通的血流重建路子。
INC国际神经外科专家团 川岛明次教授
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术名家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授，长于脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛与三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等病症的处置，尤其拿手的是脑血管搭桥与颈内动脉内膜切除。
神经外科经验：
烟雾病脑血管搭桥手术：1300例
脑动脉瘤夹闭手术：1000例
脑血管畸形切除术：500例
颈内动脉内膜切除术：450例
开颅脑瘤切除术：280例
颅后窝搭桥术、高流量搭桥技术
常见问题
问：小脑上动脉上长动脉瘤为什么少见？
答：小脑上动脉从基底动脉分出来，主要给小脑和部分脑干供血，它本身管径细，发出的动脉瘤本就罕见，文献里也多是个案报道。
问：为什么不直接栓塞或夹闭，要先搭一座桥？
答：这枚瘤底盘宽、贴着穿支血管，直接处理怕伤到小脑上动脉的供血支路。先搭STA-SCA桥，等于给供血区备好一条后路，再动瘤体时才不担心缺血。
问：先做搭桥再夹闭，手术风险会不会更高？
答：搭桥本身有吻合失败、临时缺血的可能，但王女士这例术后早期虽有短暂肢体无力和滑车神经麻痹，半年后神经功能完全恢复，MRI也没见缺血病灶，说明方案是稳妥的。
问：川岛明次教授在脑血管方面擅长什么？
答：他是INC旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、圣路加国际医院神经外科主任，专攻脑血管搭桥、脑血运重建与烟雾病外科，个人积累烟雾病搭桥1300例、动脉瘤夹闭1000例。
问：这种先搭桥后夹闭的做法适合所有动脉瘤吗？
答：它挑的是解剖复杂、直接处理容易缺血的那部分个案，其余多数动脉瘤仍按栓塞、夹闭或观察的常规走，要不要搭桥由多学科会诊定。
