老年股骨粗隆间骨折，素有“人生最后一次骨折”之称。不少老人一次摔倒发生骨折后，只能长期卧床，继而诱发肺部感染、静脉血栓等凶险并发症，从此难以重新站立。倘若患者本身还患有渐冻症，再遭遇这类骨折，还能否拥有手术救治的机会？近日，宁波市第六医院骨重建矫形病区应霁翀主任医师团队，就接诊了这样一例极具挑战的特殊病例。
医生正在手术。
82岁的李奶奶（化名）确诊渐冻症已有两年。随着疾病持续进展，她逐渐出现吞咽困难、言语丧失的症状，仅可进食流质饮食，咳嗽排痰力量显著减弱。家属曾带着老人辗转宁波本地多家医院，还远赴上海、北京的知名医疗机构求诊。尽管渐冻症诊断已经明确，但目前该病尚无特效根治手段，李奶奶的身体状况仍在不断恶化。祸不单行的是，一次意外摔倒，让她又发生了股骨粗隆间骨折。
“两种危重疾病叠加在一起，风险并非简单相加，而是成倍放大。”应霁翀主任医师介绍，很多人固有观念认为，高龄老人合并多种基础疾病，保守静养、放弃手术才更为稳妥。但对于这类特殊患者而言，单纯卧床保守治疗，实则潜藏极高的死亡风险。
渐冻症会逐步造成呼吸肌萎缩无力，发生骨折后被迫卧床，会进一步削弱患者咳嗽排痰能力，痰液淤积气道，极易引发肺部感染、肺不张。加之吞咽功能受损，极易出现胃内容物反流和误吸。一旦发生误吸，会迅速加重肺部炎症，严重时直接造成呼吸衰竭，这也是该类患者保守治疗最主要的死亡诱因。除此之外，长期卧床还会接踵带来压疮、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染等诸多问题，肌肉快速耗损流失、骨质疏松持续加重，也会进一步提升骨折愈合的难度。
摆在应霁翀医疗团队面前的，是救治路上的三道难关。第一关便是麻醉难题：渐冻症患者对镇静、镇痛、肌松类药物高度敏感，用药剂量稍有偏差，就可能发生呼吸抑制、术后苏醒延迟；同时患者自主神经功能不稳定，术中极易出现血压剧烈波动，诱发心律失常。第二关为术后呼吸管理：患者本身咳嗽无力，术后肺部感染风险居高不下，吞咽障碍带来的误吸隐患如影随形，呼吸监护管理需要贯穿整个康复周期。第三关则是康复困境：患者原本就存在肌肉萎缩、肌力减退的症状，卧床会加速肌肉消耗，各类卧床并发症防不胜防，同样会阻碍骨折恢复。
面对这例高风险复杂病例，宁波市第六医院立即启动MDT多学科联合会诊。神经内科、麻醉科、重症医学科、呼吸内科、康复医学科、临床营养科、药剂科多科室专家共同开展综合评估，反复权衡手术的获益与潜在风险，为老人量身打造了一套完整诊疗方案。
医生正在查房。
手术当日，麻醉团队采用超声引导下腰麻硬膜外联合阻滞，全程保留患者自主呼吸。应霁翀团队仅耗时30分钟便完成骨折复位与髓内钉内固定，术中出血量不足50毫升，整台手术过程中老人生命体征始终保持平稳。
术后第二天，李奶奶顺利转回普通病房，康复干预同步启动。康复师摒弃常规康复方案，为其制定循序渐进的专属训练计划：从床上坐起训练起步，再逐步练习床边转移，全程重点守护呼吸功能，同步开展血栓预防工作。术后第三天，老人已经可以独立在床上坐起，能够在辅助下完成床边转移，髋部疼痛得到明显缓解，未出现手术相关并发症，渐冻症原有病情也没有因手术出现加重。
不少家属都会陷入纠结：患者基础疾病如此危重，究竟该不该冒险接受手术？应霁翀表示，并非所有此类病人都适合手术，必须依靠多学科综合评估，对比权衡获益与风险。对于评估后符合手术条件的患者来说，手术的核心目标，并不是让老人恢复到像普通人一样正常行走，而是帮助患者尽早摆脱长期卧床，规避肺部感染、血栓等致命并发症，保留基础活动能力，切实改善生存质量。
“很多人存在误区，认为重病老人摔骨折，静养就是最安全的选择。”应霁翀提醒，对于这类合并复杂基础病的高龄骨折患者，单一科室很难兼顾全身多脏器状况。MDT多学科协作模式，打通呼吸、麻醉、康复、营养等全诊疗链条，一点点管控化解各类风险，才能在安全的前提下，为老人争取一个不必长期卧床的机会。
（来源：甬派、宁波市委网信办）
