2019CDS中华医学会血糖监测年会赵晓龙教授提出控糖三角理论，提倡糖尿病患者建立个性化控糖方案

2019年12月11日 15:12
来源：汉网

10月12日，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组在2019学术年会上，就“持续葡萄糖监测”是否能够全面替代指血监测进行了一场辩论，复旦大学附属华山医院赵晓龙教授在辩论过程中，提

10月12日，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组在2019学术年会上，就“持续葡萄糖监测”是否能够全面替代指血监测进行了一场辩论，复旦大学附属华山医院赵晓龙教授在辩论过程中，提出新的观点：血糖监测也需与时俱进，持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念。

什么是血糖三角管理?

(图为血糖三角管理概念)

“糖尿病管理三角”：改善目标范围内时间(TIR)、减少血糖波动、预防低血糖，已成为新兴糖尿病治疗策略。众所周知糖尿病患者加强血糖管理，可有效预防或降低并发症及心血管事件发生，但糖化血红蛋白水平控制的越低则低血糖发生的概率越大。因此应权衡血糖控制效果与低血糖风险。通过DCCT研究(DCCT研究(1982-1993)是一项对照临床试验)的进一步分析，发现相同HbA1c水平下,并发症及心血管事件的发生率不同。这是因为糖化血红蛋白监测是一定周期内的平均数值，如血糖波动较大，糖化血红蛋白数值正常但实际血糖忽高忽低同样会对人体造成损害。如上所述，我们在控制糖化血红蛋白到正常水平的同时，要调整血糖波动以及预防低血糖风险，这三点就是控糖三角的基本组成点。

(图为点监测血糖正常，但通过实时动态监测发现血糖波动巨大)

认识糖化血红蛋白(HbA1c)

糖化血红蛋白由HbA在代谢过程中与葡萄糖结合形成，因而它可准确地反映血中葡萄糖水平。

糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，糖化血红蛋白的生成是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。

二、糖化血红蛋白多方面影响人体：

糖化血红蛋白的增高，对人体的影响是多方面的，它可改变红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，加速心脑血管并发症的形成;可引起肾小球增厚，诱发糖尿病肾病(DN)，还可引起血脂和血粘滞度增高，是心血管病发生的重要因素。因此，监测糖化血红蛋白不论对糖尿病患者疾病控制情况，并发症的预测情况，还是糖尿病病人的筛选等方面都有重要的意义。

美国1型糖尿病控制及并发症试验和英国2型糖尿病控制与并发症均把糖化血红蛋白作为糖尿病的一个重要评价指南，且都充分肯定了强化治疗在阻止血管并发症发生以及发展的重要作用。

三、糖化血红蛋白反映血糖的控制情况：

糖化血红蛋白正常值为4%一6%，糖尿病人在这个范围控制偏低，易出现低血糖，需要时刻关注避免低血糖风险;

6%一7%控制理想;

7%一8%可以接受;

8 %-9% 为控制不好;

> 9%为控制差，是慢性并发症的发生、发展的危险因素，并可能发生酮症酸中毒等急性合并症，所以当其> 8%就应该加强血糖的控制。

糖化血红蛋白的超标危害

若糖化血红蛋白> 9%说明患者持续高血糖存在，会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，同时也是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。陈晓转等报告糖化血红蛋白的增高与缺血性脑梗死的发生、发展、预后相关。而搪尿病肾病者糖化血红蛋白的水平较无糖尿病肾病患者高，并随糖化血红蛋白水平增高尿糖lb、IgG、NAG的水平相应增高。

糖化血红蛋白的监测与调整

糖尿病患者怎么在家监测与调整糖化血红蛋白呢?糖化血红蛋白反应过去2个月左右的平均血糖，在家不能实时监测当天的糖化血红蛋白。但是有两种方法可以模拟糖化血红蛋白的控制情况。

第一种是指尖血糖7点测试法。需要用指尖血糖仪监测三餐前后以及睡前的血糖值，然后将这些血糖值相加，再除以7得到平均血糖值，平均血糖值加4.29在除以1.98最后得出的数字大概可以推算当日的模拟糖化血红蛋白数据，但是由于采集的点数比较少，可能不太准确。(公式例：(71.7÷7+4.29)÷1.98=7.34。71.7为一天中7个点的血糖之和)

第二种监测方法，可以佩戴颐健安实时动态血糖仪，这款动态血糖仪每3分钟采集一次葡萄糖值，一天采集480次，在与手机APP连接后，内置算法可以自动测算在佩戴周期内的模拟糖化血红蛋白值。以下图为例，在APP中显示该佩戴者的模拟糖化血红蛋白值为5.0，属于控制偏低，这种情况比较容易出现低血糖的情况，最好随身携带糖或巧克力等升糖食物，避免低血糖引发的风险。

糖尿病患者在家调整糖化血红蛋白，需要做一个血糖记录表，并通过上面讲过的糖化血红蛋白计算公式进行计算，这样坚连续记录60天左右，如60天内计算出的糖化血红蛋白数值，均控制在正常指标范围内，则患者在60天后测试糖化血红蛋白应该就会正常，只需要将生活习惯、用药规律等一直保持下去即可。

第二种方法调整方法糖友可以佩戴实时动态血糖仪二个月，根据实时动态血糖仪自动计算的模拟糖化血红蛋白，将其控制在正常范围内即可。(下图为实时动态血糖仪APP截图，模拟糖化血红蛋白显示在APP左下角位置。)

糖化血红蛋白偏高应该如何控制呢?在持续动态血糖监测问世之前，我们没有很好的办法来及时观察糖化血红蛋白的情况。现在我们可以选择用颐健安实时动态血糖仪来调整糖化血红蛋白水平。首先根据上图可以得知，实时糖化血红蛋白数值会显示在实时动态血糖仪APP的左下角，其次糖化血红蛋白的生命周期是2个月左右，生命周期结束会被我们的身体代谢掉。那么我们只需要通过一段时间来佩戴颐健安实时动态血糖仪，通过调整饮食、用药、运动、情绪以及作息来达到，将糖化血红蛋白控制到正常范围内的目的。

如在调整过程中糖化血红蛋白出现了超标的情况，我们应结合血糖曲线来了解，近期是不是吃了什么刺激血糖的食物?又或者是运动量太少了?还是药物的计量不够了或自身产生了耐药性需要更换药物了?曲线的解读需要根据自身的日常生活习惯，改掉那些会刺激血糖的生活陋习，从而达到调整糖化血红蛋白的目的。

糖化血红蛋白指标正常，血糖就控制好了吗?这可不一定

当血糖较高时，所产生的糖化血红蛋白也会较多，检测出的糖化血红蛋白水平较高;反之检测出的糖化血红蛋白水平则较低。血糖与红细胞结合两者的结合是永久性的，也就是说两者一旦结合就不可分离，直至红细胞死亡才会被代谢消除。这也是为什么糖化血红蛋白可以反映一段时间(2-3个月)血糖水平高低的原理。但是，也正是由于血糖与血红蛋白结合的不可逆性，就可能出现以下这些情况：

当一段时间血糖较高产生较多糖化血红蛋白后，由于糖化血红蛋白持续存在，即使血糖下降很多甚至发生了低血糖，糖化血红蛋白仍然处于较高水平，从而掩盖了低血糖发生的实际情况。

由于红细胞每天都在进行着更新，如果一段时间血糖较低产生的糖化血红蛋白较少，而一段时间血糖较高产生的糖化血红蛋白又较多，两者混合在一起，表现出的就是两者的平均值，从而掩盖了血糖时高时低的变化。

(图：糖化血糖显示正常，但血糖高峰与低谷过大，但平均值正常)

如上图所示糖化血红蛋白指标正常，但血糖波动非常大，这样就把糖化血红蛋白的指标拉低了。实事上，低血糖以及血糖的大幅波动比单纯高血糖的危害要大的多，是造成糖尿病各种并发症发生最危险的因素，所以在糖尿病的血糖控制中，还应注意血糖波动的控制。

什么是血糖波动?

血糖波动也称血糖变异性,指包含高血糖和低血糖发作的日间血糖波动的不稳定状态,是在神经内分泌调节下的一种生理反应,餐后血糖的骤升也会造成血糖波动。正常人血糖浓度为3.9～6.1 mmoL/L,一般日内波动幅度在2～3 mmoL/L,由于糖尿病患者自身控制血糖的能力较低,因此血糖的波动往往会超出正常血糖范围。

糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷,导致血糖调节机制受损,再加上药物剂量过多或过高、细菌感染等因素,使得血糖总体水平变得不平稳。尤其是餐后血糖会显著升高,全天24小时血糖曲线波动明显增加,一天内的血糖差可能数倍于正常人，血糖波动对于并发症的影响甚至比持续高血糖更为严重。

血糖波动的危害

波动性指急性血糖升高,对机体是一个急性的“应激”事件。近年来,血糖波动对机体的影响越来越被关注。研究表明,血糖波动的危害大于持续高血糖的危害。特别对于老年人来说,血糖波动大,还会促使交感神经兴奋性异常,从而增加心脑血管病发生率与死亡率。血糖波动致心血管不良预后的可能机制包括氧化应激、内皮受损、炎症过程激活、凝血机制活化等。

基础研究证实:组织细胞对于稳定的高血糖环境,具有一定的适应能力,而当处于反复波动的高血糖环境时。这种适应能力欠缺,从而导致血管内皮细胞的损伤及凋亡,促进血管并发症的发生与发展。临床研究证实:血糖反复波动,容,易导致治疗过程中频繁发生低血糖,使交感神经兴奋性异常增高,从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。

一般说来,血糖波动性越大,慢性并发症的发生率越高、预后越差。

如何利用动态调整血糖波动?

在没有动态血糖仪之前，我们是无法有效监测血糖波动曲线的。通过动态每三分钟一次的记录频率，我们最终可以检测到1到15天的血糖波动曲线。

(一个佩戴周期15天血糖图谱)

想有效的控制血糖波动，就需要知道什么原因导致的这种情况，从而根据自身情况来进行调整，最后达到削峰填谷的目的，让血糖曲线趋于平稳。

饮食

饮食是影响血糖波动的重要因素。如果不重视饮食控制，药物再好也难以使血糖保持正常。患者应该与医生积极配合，采取适当的、个体化的饮食方案。

上图为在上午11点左右进食一个半馒头，在12点左右血糖到达高峰，在13mmol/L左右，餐后2小时血糖数值在8.3mmol/L左右，下午17点的时候出现血糖过低的情况。这时候血糖波动最大值为7mmol/L，血糖波动较大需要进行控制。

通过曲线调整进食，将一个半馒头分为2餐进行进食，血糖曲线有明显变化。从上图中可看出，将总量的一个半馒头分两餐进行食用，血糖曲线上限由原来的13mmol/L变为10.5mmol/L，血糖低点延后出现，这样就控制了波动的上限。

2.运动

运动也是影响血糖波动的重要因素之一，科学合理的有氧运动对降低血糖大有益处。过于剧烈的运动可能因为过度消耗而引发低血糖，亦可能因为引起应激反应而导致血糖增高。因此，糖尿病患者应制订科学的、规律的运动计划，并坚持实施。通过配合实时动态监测的曲线显示以及实时显示的的功能，可以及时得知当前的运动量对降低了多少血糖，如果血糖过低需及时停止运动，预防运动过量低血糖。

上图为进食后运动20分钟的血糖曲线，可以看到11点02分开始进餐，在餐后1小时左右到达血糖高点，血糖约为12mmol/L。餐后2小时血糖约为8.3mmol/L。在餐后5小时左右才回复到正常状态，这种情况需要增加运动量。

上图为餐后健步走40分钟血糖曲线，同样11点02分进食，餐后1小时10分左右到达血糖高点8.5mmol/L左右，餐后2小时血糖约为7.0mmol./L左右，餐后3小时血糖约为6.3，这种情况下，还可适当增加少量运动，或不增加运动量。

上图为运动1小时的血糖波动曲线，同样11点02分用餐，餐后1小时血糖约为7.6mmol/L左右，但餐后2小时血糖降低至5.5mmol/L左右，餐后3小时血糖低于3.9，部分人在低于4.0的情况下就会出现低血糖的应激反应。如果出现这种情况，糖尿病患者应适当减少运动量，或加餐进行身体能量补充避免发生运动性低血糖。

3.药物

如果在治疗中药物选用不当，包括病情与药物种类和剂量不相称、药物配伍不当、中西药复方的滥用，都会造成血糖失控、波动过大或发生低血糖。糖尿病患者一定要定时找专科医师复诊，根据病情，及时调整治疗方案。

除以上三点之外情绪以及环境，也会造成血糖上升。情绪的变化比如在发怒、激动、哭泣的时候，肾上腺素分泌就会增多，从而使血糖升高。生活环境突然改变、天气变化、季节更替等都是产生应激性血糖升高的重要因素，如无必要以上这两种情况糖尿病患者都应尽量避免。

血糖波动的控制，要根据自身的情况进行及时调整，最终的目的是让血糖数值的变化最终趋于一条直线，把起伏不定的山峰消掉，这就是削峰填谷中的消峰。上限控制住了，接下来我们来说一下如何填谷，也就是如何控制血糖下线。

恐怖的低血糖

血糖低于2.8mmol/L在临床上称之为低血糖，在日常生活中低血糖的表现因个人体质不同下限会有所变动，据临床大数据统计低血糖的应激反应出现在2.0~4.0mmol/L之间。

当血糖过低没有及时补充所需糖分时身体会出现，诸如如心慌、乏力、饥饿感、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木、恶心呕吐等。少部分患者会伴有脑神经功能上的障碍表现，如剧烈头痛、眼前发黑、视物不清、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝等情况，更有甚者则会继续恶化出现身肌肉抽动、甚至抽风，最后失去知觉发生昏迷，不及时抢救，可导致死亡。

低血糖很难用传统血糖监测方法发现，在之前只能等待身体反映机能出现轻微低血糖应激反应时及时补充糖分。现在只需要佩戴实时动态血糖监测系统，并在手机APP设置好低血糖预警数值，该系统通过实时监测，血糖到达设定值时会发出预警，提醒佩戴者及时补充糖分，避免低血糖风险。

低血糖的诱因

较为常见的引起低血糖的原因可分为四大类，下面我们详细说说诱因。

药源性低血糖

这种原因主要见于糖尿病治疗时，常因胰岛素、口服降糖药如磺酰脲类等应用适量、使用后运动增添或饮食配合分歧理引起。胰岛素通过增长血糖的利用、减少血糖起源而下降血糖。其作用环节有增进肌肉、脂肪组织细胞转运葡萄糖进入细胞内;促进糖原的合成和贮存;加速葡萄糖的氧化和酵解;抑制糖原分解和异生;促进糖转变为脂肪。

饥饿性低血糖

长时间饥饿或不能进食时，外源性血糖来源断绝，内源性的肝糖原储备有限，约为70-100克，10多小时即被耗尽，此时主要靠糖异生来维持血糖浓度。随着饥饿时间的延长，当出现“供不应求”时即会导致低血糖。经常不吃早餐的人很容易发生低血糖，影响学习、工作和劳动的效力。

运动性低血糖

持续的激烈运动或活动以后，因为能量耗费大，葡萄糖氧化分解敏捷而量大，此时若未能及时弥补糖类食品，则可引起低血糖。

酒精性低血糖

空腹大量的酒后，因为酒精在肝内氧化，造成乳酸改变为丙酮酸的反映受到克制，糖异生作用削弱。当有限的肝糖原被动用以后，即可产生低血糖。

以上这四种是较为常见的低血糖诱因，糖尿病患者最常见的为药源性低血糖与运动性低血糖。通过佩戴颐健安实时动态血糖，在药源性低血糖出现后，应注意查看用药后血糖曲线变化，是否用药过量或胰岛素计量过大，针对低血糖出现的时间与曲线对药物计量进行调整(用药量请遵循医嘱。)而运动性低血糖在糖尿病患者中频发，是因为患者在进行自身运动控糖，但运动量过大导致低血糖。这种情况患者应查看实时动态血糖仪的实时数据，并在高低血糖预警选项中设定血糖下线，及时发现低血糖及时预警。或每运动10~20分的时候查看自身血糖情况，如血糖即将过低，应立即停止运动，并对每天的运动量进行记录，总结适合自身的运动量来进行运动降糖。例如运动20分钟后查看实时动态血糖仪，血糖数值为7.3这时血糖超过控糖标线，但差距不大，可继续运动5到10分钟后查看血糖数据，如这时血糖数据在正常标线内即可停止运动。如血糖低于血糖下线，那下次运动就应适当减少运动量。

其他两种低血糖反映，糖友应避免饮酒，且身边常备补充糖分的食物，一旦实时动态血糖仪发出预警提示，需尽早补充糖分，让血糖标线回归正常范围内。

图为通过佩戴实时动态血糖仪后发现的夜间苏木杰现象，这种情况十分危险，如不注意控制，极易产生风险。如果患者平时白天血糖控制得很好，就是早上血糖高，这时我们要测夜间的血糖，如夜间24: 00、凌晨2:00 ~ 3: 00。如果夜里出现低血糖，早晨出现高血糖，这就是苏木杰现象。如何处理呢?应该把睡觉前的胰岛素或者是晚饭前注射的长效胰岛素减量，或者让患者睡前加餐。